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看護記録 Archive

看護過程とSOAPの基本(スライド配布)

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ここしばらく看護記録の話題からは遠ざかっていますが... 看護記録システム検討会の中で「看護過程」と「SOAP」について別々にプレゼンした時のものを1つにまとめ直したスライドを配布します。

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看護記録監査の問題点と対策

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昨日，看護記録システム検討会の会議に出席しました。前回・前々回の会議は勤務シフトやフロア状況の関係で出席できなかったので久しぶりの参加

今回の会議では「看護記録監査」「略語集の改訂」が議題でした。このエントリーでは，当院の看護記録監査における現在の問題点とその対策について考えるところを書いてみようと思います。ブログでは久々な話題ですね。

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アナムネ用紙の改善

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入院の際に聴取するアナムネーゼ。当院では看護師が聴取する際は「お伺い用紙」を使ってアナムネーゼを聴取します。その「お伺い用紙」について，ある医師から「医師は見ていない(有効に使われていない)。改善が必要だ」ということを聞きました。

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急変時および事故発生時の記録

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ここまで，SOAPの基本的なところを少し復習しました(まだ途中デス)。そして，SOAPで書くことの必要性を繰り返し説明してきました。しかし，急変時および事故発生時の記録は，例外的にSOAPを中止しなければなりません。

このあたり，勉強会では詳しくお話する時間がなかったので，今回改めて説明することにします。

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ICUの記録は特別？

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これまでに書いてきたA(アセスメント)の誤解は，どこでもありがちなことのようです。当院では，病棟スタッフがICUの看護記録を読むことで誤解しやすくなっているのも1つの原因ではないかと思っています。

そこで今回は，ICUの記録，特にICUで書かれているA(アセスメント)に関して説明します。

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アセスメントが書けない理由 ＃2

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前エントリーの「Web pageアセスメントが書けない理由 ＃1」に続いて，アセスメントが書けない，もう一つの理由。

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アセスメントが書けない理由 ＃1

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どうして，病棟の多くの記録にSOAPのA(アセスメント)がないのか？どうして書かないのか？または，どうして書けないのか？これは，看護記録の改善に取り組む中での，私の大きな疑問。

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SOAPのルール (SOAP#2)

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SOAPの構成(記載のルール)について説明します。

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なぜ，SOAP記録なのか？ (SOAP#1)

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「なぜ，SOAPで書けと言われるの？」のいうところをお話ししておきたいと思います。納得できなければ，やる気になれない。私もそうなので，SOAPの基礎をはじめる前に。

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看護実践の証明

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看護記録は，患者さんの医療経過を証明すると同時に，私たちの正当性を証明するものです。すなわち，看護実践の証明となるもの。

看護展開を行っていても，それが証明できなければ評価もされません。やっていてもそれが評価されないのって空しいですよね。

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